علیرضا جعفری
تماس با من
پروفایل من
نویسنده (های) وبلاگ علیرضا جعفری
آرشیو وبلاگ
      ايمنی و بهداشت حرفه ای ()
مقدمه ای بر متد آناليز حوادث نویسنده: علیرضا جعفری - ۱۳۸٤/٩/٢۸

 

 

 

مقدمه ای بر متد آناليز حوادث

تحقيقات حادثه

تحقيقات حوادث و شبه حوادث فرصتي را فراهم مي آورند تا با آموختن تجارب و درسهاي لازم از وقوع رويدادهاي مشابه در آينده جلوگيري شود .

تحقيقات حادثه شامل تشريح دقيق و پيشنهادات بطور گسترده ايي در صنايع پيشرفته مورد استفاده قرار گرفته و به اطلاع همه رسانده مي شود.

تعدادي از متخصصين معتقدند كه استفاده از اطلاعات و تجارب ديگران درباره حادثه عامل بسيار مهمي در توسعه و بهبود مداوم عملكرد ايمني دارد.

در ساليان اخير، براي بهبود اثر بخشي تحقيقات تكنيكهاي مهم توسعه يافته است. در اين مقاله چهار نمونه از اين روشها مرور مي شود:

-        يادگيري از حوادث

-        تحقيقات لايه ايي

-        فرايند تحقيقات

-        خلاصه تحقيقات

يك اصل مهم در ايمني وجود دارد كه مي گويد : (علل حوادث در روز قبل از حادثه آشكار است.)

اين علل براي متخصصيني كه نارساييها را (مي بينند) آشكار است . اين ديدگاه (دانش يا آگاهي) از طريق مطالعه و توسعه تحقيقات حوادث و شبه حوادث توسعه يافته است.

1-    يادگيري از حوادث

هر عضو تيم تحقيقاتي درباره مسائل وعللي كه در بروز حادثه سهيم بوده اند مي آموزد. آموخته هاي جديد كه به اعضاي تيم كمك مي كند ، كه در آينده از وضعيتهاي مشابه اجتناب كنند. در صورتي كه گزارش حادثه به خوبي صورت گيرد افراد ديگري نيز از اين امر بهره مي برند.

اين مسئله همچنين در مورد حوادث كوچك يا شبه حوادث نيز حائز اهميت است. حوادث كوچك و شبه حوادث ها فرصتي عالي براي بدست آوردن شانس مفت در پيشگيري از حوادث بزرگ در آينده است. اصلاح و برطرف ساختن مشكلات كوچك قبل از وقوع حوادث وخيم نسبت به اصلاح آنها پس از تحميل خسارات سنگين ، بسيار ساده و راحتتر است.

تحقيقات حادثه براي تشويق و تقويت يادگيري و آموزش طراحي شده است . مراحل اساسي يك تحقيق عبارت است از:

1-    توسعه يك تشريح دقيق از حادثه

2-    جمع آوري حقايق مرتبط

3-    آناليز حقايق و كشف علل بلقوه حوادث

4-    مطالعه سيستم و روشهاي عملياتي مرتبط با علل بلقوه حوادث

5-    تعيين علل محتملتر

6-     ارائه پيشنهاداتي براي حذف وقوع اين حوادث

7-  استفاده يك روش تحقيقاتي كه بدنبال يافتن حقايق است نه مقصران ، روشي كه به دنبال يافتن مقصران باشد به ايجاد محيطي مي انجامد كه به يادگيري نمي انجامد .

 

تحقيقات خوب به سازمان در استفاده از هر حادثه ايي به عنوان فرصتي براي يادگيري نحوه پيشگيري از حوادث آتي كمك مي كند. از نتايج تحقيقات مي توان در تفسير فعاليتها و رويه هاي خطرناك و توسعه سيستمهاي مديريتي براي استفاده از اين دانش نوين بر اساس يك برنامه بلند مدت استفاده كرد.

2-    تحقيقات لايه ايي :

مفاهيم اساسي تحقيقات لايه ايي توسط T. kletzمورد تاييد قرار گرفته است. اين روش تكنيكي است كه روشهاي قديمي معمول را بطور اساسي بهبود بخشيده است. روشهايقديمي تنها به شناسايي علل تقريبا آشكار يك حادثه بسنده مي كردند،نتيجه گيري اين روشها بر اساس اين امر صورت گرفته و در نتيجه به يك يا دو مورد از پيشنهادات فني بسنده مي شد.

بر اساس گفته هاي kletz پيشنهادات ارائه شده توسط اين متدهاي قديمي نسبتا (superficial ) بودند. متاسفانه اغلب حوادث با همين متدها مورد بررسي قرار گرفته اند .

در روشهاي جديدتر و بهتر آناليزهاي عمقي تر از حقايق بعمل آمده و سطوح يا لايه هاي اضافي از پيشنهادات ارائه مي شود .

اينگونه آناليزهاي عمقي پيشنهادي، علل اصلي و پايه ايي حوادث را شناسايي مي كند و آنها را به منظور ارائه

راه حل هاي چند لايه براي مشكلات و پيشنهادات لايه ايي آناليز مي كند.

تعداد حقايق جمع آوري شده در يك تحقيقات حادثه از نظر كمي مردود است . در اغلب موارد تحقيقات اضافي قادر به پوشش دادن حقايق نيستند.اگرچه يك تحقيق عميق تر از حقايق مي تواند به نتيجه گيريها و پيشنهادات جديد منتهي شود.اين نوع آناليزهاي عمقي مشابه روش استفاده از طوفان مغزي در توسعه كاربردهاي جديد براي يك آجر معمولي مورد استفاده در ساخت خانه هاست ، كاربردهاي جديد و مورد علاقه به سطح گسترش خواهد يافت .

Kletz به تلاشهاي اضافي براي ارائه سه سطح از پيشنهادات براي پيشگيري و كاهش اثر حوادث تاكيد مي كند.

لايه اول : پيشنهادات فني بلافصل

لايه دوم : پيشنهادات براي اجتناب از خطرات

لايه سوم : پيشنهادات براي بهبود سيستمهاي مديريتي

براي استفاده كامل از اين تكنيك لايه ايي ، فرايند تحقيق با يك فكر كاملا باز انجام مي شود ، حقايقي درباره حادثه جمع آوري مي شود كه بتوانند نتيجه گيري ها را در هر سه سطح ياد شده حمايت كنند .

 مثال : در اين مثال براي نشان دادن فرايند تحقيقات لايه ايي در تعيين علل اصلي حادثه ايي در يك استخر مورد بررسي قرار مي گيرد:

در طي يك مسابقه آزاد شنا يك حادثه غرق شدن رخ مي دهد،تقريبا 100 كودك بين 5 تا 16 سال در اطراف استخري با عمق 3 تا9 فوت قرار داشتند. يكي از نوجوانان به طور غير عمدي يكي از كودكان 5 ساله را به قسمت عميق تر استخر كشيد . استخر نسبتا شلوغ بوده و كودك 5 ساله بدون جلب توجه ديگران شامل نجات غريقها به زير آب كشيده شد.

راه حل : حقايقي كه توسط تيم تحقيقات مورد توجه قرار نگرفته اس عبارتند از:

استخر فاقد جدا كننده قسمتهاكم عمق و عميق بود.

نوجوانان با هم شوخيهاي دستي مي كردند .

بچه هاي كم سن و سال شنا بلد نبودند .

نجات غريقها نقاط كور متعددي داشتند .

استخر همواره شلوغ بود .

استخر يك برنامه منظم نداشت .

در استخر آموزش شنا ارائه نمي شد .

متدهاي قديمي تر تحقيقات تنها يك يا دو مورد پيشنهاد مبني بر علامت گذاري قسمتهاي عميق و افزايش تعداد نجات غريق ارائه مي كند .

پيشنهادات ارائه شده در روش لايه اي نتيجه شناسايي علل كمتر آشكار حادثه بشرح زير مي باشد :

پيشنهادات لايه اول : توصيه هاي فني بلافصل           

1-    رنگ آميزي لبه هاي استخر به منظور مشخص ساختن قسمتهاي كم عمق و عميق

2-    افزايش تعداد نجات غريقها

3-    كاهش تعداد شناگرها

پيشنهادات لايه دوم :  اجتناب از خطر

     1- ممنوع كردن شوخيهاي دستي

    2 – ناحيه بندي استخر به منظور اختصاصي قسمتهاي كم عمق ابتدايي به كودكان كم سن و سال

    3 – افزودن آموزش شنا براي كليه گروههاي سني

    4 – اضافه كردن نجات غريقهاي متحرك براي پايش رفتارهاي شناگران

پيشنهاد لايه سوم : بهبود سيستم مديريتي

    1 – آموزش نجات غريقها در زمينه اعمال نظارت بيشتر در موارد فوق

    2 – تعيين سر پرستاني براي انجام مميزي دقيق و ثبت نتايج كار

در ا ين مثال ويژه مي توان تقريبا همه پيشنهادات را بدون مشكل خاصي اعمال كرد . اينگونه تدابير فني و سيستم جديد مديريتي از غرق شدنهاي آتي و همچنين ساير انواع حوادث در استخر جلوگيري خواهد كرد . اين مثال همچنين ارزش فكر باز در طول تحقيقات را نشان مي دهد ، كه لازمه يافتن علل اساسي حوادث است .

جدول شماره 1 شامل سوالاتيكه به محققان حادثه در يافتن روشهاي كمتر آشكار براي پيشگيري حادثه طرح شده رويكرد تيمي پرسش و پاسخ از اهميت خاصي برخوردار است زيرا رويكرد حمايتي هم  افزايي و بازخورد بوسيله اعضاء تيم نتايجي را ببار مي آورد كه بيشتر از نتايج حاصله به وسيله كليه اعضاي تيم به صورت انفرادي است.

  _  فرايند تحقيقات

محققان ديگري از رويكرد متفاوتي براي تحقيقات حادثه استفاده مي كنند . يك رويكرد ديگر كه مي توان از آن براي تحقيقات حادثه استفاده كرد در بخش زير توصيف شده و در جدول شماره 2 نشان داده شده است، روش ياد شده روش تعديل شده پيشنهادي A.D. craren است.    

گزارش تحقيقات حادثه يك نتيجه عمده تحقيق است.  در كل قالب  بايستي  قابل انعطاف بوده و در راستاي تشريح هرچه بهتر حادثه طراحي شده باشد. قالب ممكن است داراي بخشهاي زير باشد:

1 – مقدمه

2 – تشريح فرايند (تجهيزات و مواد )

3 – تشريح رويداد

4 – نتايج تحقيقات

5 – بحث

6 – نتيجه گيري

7 – پيشنهادات لايه ايي

گزارش تحقيق حادثه با استفاده از اصول توصيه هاي فني نوشته شده است ، بخشهاي 1 تا 4 عيني بوده و نبايستي عقيده نويسنده در آنها دخيل باشد ، بخشهاي 5 تا7 شامل نظريات، ايده ها و عقايد نويسنده وتيم تحقيقات است . اين روش فني اين امكان را براي خواننده فراهم مي سازد تا نتيجه گيريها و پيشنهادات مستقل خود را ارائه كنند . به عنوان يك نتيجه از اين معيارها ،گزارش تحقيقات حادثه يك ابزار يادگيري است كه اين امر ، خود يكي از اهداف عمده تحقيقات است .

جدول 2- فرايند تحقيقات حادثه

مرحله --------- : هدف

1 – تيم تحقيقات: يك تيم در اولين فرصت ممكن تشكيل شود ، تجارب و نحوه عضويت متناسب باشد

2 – مطالعه مختصر: براي درك نوع و ميزان اطلاعات مورد نياز جهت يافتن علل حادثه يك مطالعه بازنگري (حداكثر يك ساعت انجام دهيد .)

3 – تشخيص اهداق و مسئوليت: بر اساس مراحل 1و2 اهداف اصلي وفرعي تيم تحقيقات تعريف مي شود ، مسئوليتهاي اعضاي تيم همراه با زمان تكميل آن تعيين مي شود.

4 – حقايق قبل از حادثه : حقايق قبل از حادثه جمع آوري و سازماندهي مي شود ، رويه ها ، عكسها ، محاسبه ها يا داده هاي ثبت شده مورد استفاده قرار مي گيرند .

5 – حقايق حاد ثه : بر اساس عكسها ، بازرسيها و مصاحبه  ها يك ارزيابي دقيق انجام دهيد . علت اصلي حادثه و حقايق مرتبط با علل اساسي و پيشنهادات لازم را تعيين کنيد وشدت حادثه و پيامدهاي رويدادها را ثبت كنيد.

 

جدول شماره 1- سوالات اختصاصي تحقيقات لايه ايي حادثه

1-    چه تجهيزاتي دچار نقص شده است ؟

_چگونه مي توان از بروز نقصها جلوگيري و يا از احتمال آنها كاست؟

_چگونه مي توان نقصها را شناسايي كرد؟

_چگونه مي توان نقصها را كنترل يا پيامدهاي آنها را بحداقل رساند؟

_ كار تجهيزات چيست؟

_ چه تجهيزات ديگري مي توان جايگزين كرد؟

_ چگونه مي توان جايگزيني را انجام داد؟

2-    چه موادي دچار نشت و انفجار وغيره شده است ؟

_ چگونه ميتوان از نشت را شناسايي كرد ؟

_ كار مواد چيست ؟

_ چه موادي را مي توان جايگزين مواد حاضر كرد ؟

_ عمل جايگزيني را چگونه مي توان انجام داد ؟

3-    چه افرادي مي توانند كار را بهتر انجام دهند ؟

_ آنها چگونه قادرند كار را بهتر انجام دهند؟

_ ما چگونه مي توانيم در بهتر انجام دادن كار آنها كمك كنيم ؟

4-    منظور و هدف عملياتي كه در آن حادثه رخ داده است چيست؟

_ چرا عمليات ياد شده را انجام مي دهيم ؟

      _ به جاي آن عمليات چه كار ديگري را مي توانيم انجام دهيم ؟

     _ چگونه مي توانيم عمليات را به نحو ديگري انجام دهيم؟

   _ چه كس ديگركمك تواند عمليات را انجام دهد ؟

  _ چه زمان ديگر كمك توان عمليات را انجام داد ؟

5-    پژوهش و آناليز : براي واضح كردن شواهد پيچيده پژوهش را شروع كرده و حقايق را آناليز كنيم.

6 – بحث و نتيجه گيري نموده و پيشنهادات خود را ارائه دهيم : براي انجام نتيجه گيري و ارائه توصيه ها مراحل 2 تا 6 را مطالعه كنيد

7- گزارش : گزارش تحقيقات حادثه را تهيه كنيد . در تهيه گزارش سعي كنيد آن به صورت واضح ، مختصر ، دقيق وفني باشد . نتايج كليدي را پنهان نكنيد.

خلاصه تحقيقات :

گزارش حادثه كه قبلا تشريح شد يك نتيجه منطقي و ضروري تحقيقات است ، گزارش شامل جزئيات جامعي است که مورد علاقه خاص متخصصين مي باشد . هر چند كه اين جزئيات بيش از حد بر روي يك تحقيق متوسط متمركز مي شود.

Kletz از يك قالب گزارش استفاده مي كند كه رويدادها و پيشنهادات را در يك دياگرام خلاصه سازي مي كند. اين نوع خلاصه سازي در شكل يك نشان داده شده است ، اين روش بر روي علل اصلي و پيشنهادات لايه ايي تاكيد مي كند . اين مفهوم در مثال 2 تشريح شده است . قالب نشان داده شده مشابه قالب مورد استفاده Kltez است.

لايه سوم پيشنهادات نشان داده شده در شكل شماره 1 به جهت تاكيد بر روي اهميت سيستمهاي مديريتي در پيشگيري از حادثه پررنگتر مشخص شده است . سيستمهاي مديريتي در راستاي پيشگيري از حوادث يا حذف شرايط خطرناك كه خود قادر به شكستن زنجيره رويدادهاي منجر به حادثه است . بر اساس يك اطمينان از درك و مورد استفاده قرارگرفتن پيشنهادات باشد مثالها ممكن است:

الف : يك برنامه مميزي فصلي براي كسب اطمينان از درك و مورد استفاده قرار گرفتن پيشنهادات باشد .

ب  : يك برنامه شش ماهه براي بازنگري ومطالعه گزارش حوادث باشد .

ج  :  چك ليست تهيه شده توسط مديريت تا بطور روزانه عمليات را كنترل كند .

رويدادها و پيشنهادات لايه ايي اساسا توسط افراد با تجربه در تيمهاي تحقيقاتي عضويت دارند . اعضاي بي تجربه نيز از اعضاي با تجربه يادگرفته و اغلب از طريق بحثهاي آزاد و باز نقش عمده ايي ايفا مي كنند.

مثال 2 : با استفاده از تحقيظق تشريح شده در مثال 1 يك خلاصه تحقيق انجام دهيد.

راه حل :

عنوان حادثه : غرق شدن در يك استخر

آسيب عمده : مرگ يك بچه 5 ساله

تاريخ :    /   /

محل : استخر پارك شهر

پيشنهادات در راستاي جلوگيري / كاهش شدت

اولين لايه :  پيشنهادات فني بلافصل

دومين لايه : پيشنهاداتي براي اجتناب از خطر

سومين لايه : پيشنهاد اتي جهت بهبود سيستمهاي مديريتي

رويدادها                               پيشنهادات

غرق شدن بچه 5 ساله            استفاده از نجات غريقهاي بيشتر ، گشت زني تعدادي از نجات غريقهادر          ا                                               اطراف استخر

فرو رفتن بچه ها در استخر                 براي دور نگه داشتن كودكان از نقاط عميق استخر قانون تدوين شود

                                                                  

شلوغي استخر                      به منظور افزاظزش ديد و كنترل افراد تعداد شناگران را محدود كنيد

                                                                                                                                     

شوخيهاي دستي                             شوخيهاي شديد را در اطراف استخر و حين شنا محدود كنيد

         

علامتگذاري نشدن استخر                   نقاط عميق استخر را از طريق رنگ آميزي لبه هاي آن را علامتگذاري كنيد

 

عدم آموزش شنا                    براي همه گروهها آموزش شنا طراحي كنيد، نجات غريقها را به منظور توجه به مسائل ايمني آموزش دهيد . براي پايش اجراي قوانين و مقررات از برنامه هاي مميزي دوره ايي استفاده كنيد .

شكل شماره 1 : خلاصه گزارش حادثه

عنوان حادثه :

آسيب عمده :

تاريخ :

محل ":

                            

 

پيشنهاداتي براي پيشگيري / كاهش اثرات

اولين لايه :پيشنهادات فني بلافصل

دومين لايه : پيشنهاداتي براي اجتناب از خطر

سومين لايه : پيشنهاداتي در جهت بهبود سيستمهاي مديريتي

رويدادها                                                                         پيشنهادات

  نظرات ()
مطالب اخیر به روز آوری اطلاعیه ایمنی حفاری آشنایی با لوزی شناسایی خطر کلید محافظ جان انسان اطلاعیه ۱۳۸٧/۱۱/٥ کنترل صدا دستورالعمل ساخت و برپا نمودن اسکلت فلـزی و بتنـی دستورالعمل ایمنـی درحرفه طناب بندی
کلمات کلیدی وبلاگ  
دوستان من مهندس قلعه نوعی مهندس حسن غلامی حمید ایمانزاده فرد آقای مهندس داور پرتال زیگور طراح قالب